Consiglio di Stato, Sezione Terza, sentenza 21 marzo 2018 n. 1827

Ai sensi dell’art. 8-ter del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, come modificato con l’art. 8 del D.lgs. n. 229/99, l’autorizzazione alla realizzazione di strutture e quella all’esercizio di attività sanitarie sono provvedimenti diversi e autonomi – logicamente e cronologicamente –  rispetto all’accreditamento istituzionale, pur costituendo il necessario presupposto di quest’ultimo, qualora la struttura voglia accedervi e sia in possesso di ulteriori requisiti di qualificazione. sanità privataL’autorizzazione all’esercizio di attività sanitaria concerne l’erogazione di prestazioni a totale carico dell’utente privato e non comporta oneri finanziari per il bilancio regionale, essendo rilasciata sulla base di presupposti minori (requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi) rispetto a quelli richiesti per l’accreditamento, i quali ultimi attengono alla complessità organizzativa e funzionale della struttura, alla competenza e alla esperienza del personale richieste, alle dotazioni tecnologiche necessarie e in relazione all’attuazione degli obiettivi prioritari definiti dalla programmazione nazionale e regionale. L’accreditamento, comportando la possibilità che il servizio sanitario pubblico si avvalga per la prestazione del servizio delle strutture private, con oneri a carico del bilancio pubblico, richiede la presenza di ulteriori requisiti di qualificazione, strutturali, tecnologici e organizzativi, definiti dalle Regioni con l’individuazione di specifici standard di qualità, nonché l’accertamento della funzionalità delle strutture rispetto agli indirizzi di programmazione regionale e la verifica positiva dell’attività svolta e dei risultati raggiunti, e dà titolo alla stipula di contratti con le ASL.L’istanza di accreditamento, pur in presenza dell’autorizzazione rilasciata tempestivamente dal Comune sulla scorta di parere favorevole di compatibilità regionale, non avrebbe potuto essere presentata ed esaminata prima dell’imminente accorpamento di due aziende sanitarie, poiché il mutamento soggettivo degli enti rende necessaria ulteriore e diversa valutazione di compatibilità con la programmazione regionale sanitaria, atteso che l’accreditamento determina la possibilità che il servizio sanitario pubblico si avvalga delle prestazioni rese dal centro diagnostico privato, con oneri a carico del bilancio pubblico.

massima di redazione©

testo integrale

Consiglio di Stato, Sezione Terza, sentenza 21 marzo 2018 n. 1827. Presidente: Lipari; estensore: Puliatti

FATTO

  1. Con istanza del 29 dicembre 2006 la società Ars Radiologica S.r.l., con sede in Ruffano (LE), chiedeva al Settore Sanità della Regione Puglia il rilascio dell’autorizzazione, ai sensi della legge regionale n.8/2004, per installare nel proprio centro radiologico, già accreditato per la branca specialistica ambulatoriale di diagnostica per immagini, una apparecchiatura TAC ed una RMN classe A. Con nota 21 febbraio 2007 n. 24, il dirigente regionale respingeva l’istanza, rilevando che nell’ambito territoriale della AUSL Le/2 il fabbisogno di grandi macchine TAC e RMN risultava già soddisfatto. Il diniego veniva annullato con sentenza del Consiglio di Stato n.8150 del 2010 per difetto di istruttoria.
  1. A seguito di successiva istanza dell’8 febbraio 2011, rimasta inevasa, con sentenza n.1318 del 2012, il TAR Puglia, Sezione di Lecce, dichiarava illegittimo il silenzio, affermando il conseguente obbligo della Regione Puglia di provvedere alla verifica di compatibilità del progetto con riferimento alle strutture in concreto presenti nell’ambito territoriale della Azienda sanitaria, tenuto conto del fabbisogno alla data del 29 dicembre 2006.
  2. Tuttavia, gli atti succedutisi nel procedimento (a partire dalla nota 4 luglio 2014 n. 2399) rilevavano che dal 28 dicembre 2006 le ex Aziende sanitarie locali della Provincia (tra cui USL Le/2 in cui ricadeva Ars Radiologica S.r.l. a Ruffano) erano state accorpate nella ASL LE, ai sensi della L.R. n.39 del 2006, e che essendo stato rilasciato parere favorevole (con DD n. 402/2007 e n.7/2010) all’installazione di una apparecchiatura RMN presso l’Istituto Santa Chiara a Castrignano dei greci e di una TAC a Casarano, presso la struttura di “Santa Chiara S.r.l.”, risultava esaurito il fabbisogno previsto per la popolazione residente nell’ambito dell’ ASL LE (costituito da 14 TAC e 7 RMN grandi macchine) e, pertanto, veniva, ancora una volta, espresso parere negativo sull’istanza di ARS Radiologica S.r.l..
  3. Su nuovo ricorso, il TAR Puglia, Sezione di Lecce, con sentenza n.1216 del 2015, annullava il parere negativo sulla base del principio comunitario di libertà di iniziativa economica concorrenziale, trattandosi di struttura operante sul libero mercato cui non può essere negata l’autorizzazione sulla base solo del raggiunto fabbisogno.
  4. A seguito di appello proposto dalla Regione Puglia (con intervento ad adiuvandum della società Istituto Santa Chiara S.r.l.), e di appello incidentale della stessa Ars Radiologica S.r.l., con la sentenza n. 4190 del 2016 di cui si chiede l’ottemperanza, il Consiglio di Stato, tenendo conto anche dei giudicati formatisi sulla sentenza n. 8150 del2010, sulla sentenza del TAR Puglia, Sezione di Lecce, n.1318 del 2012 e delle statuizioni contenute nel Decreto del Capo dello Stato 2 ottobre 2013, emesso su ricorso straordinario al Capo dello Stato, confermava l’annullamento dei pareri negativi impugnati, seppure con motivazione diversa rispetto alla sentenza di primo grado, e, in accoglimento dell’appello incidentale di ARS radiologica S.r.l., ritenuta fondata la censura di difetto di istruttoria, ordinava il riesame dell’originaria istanza del 29 dicembre 2006, precisando che la verifica di compatibilità della installazione delle apparecchiature va condotta alla data di presentazione di detta istanza, individuando sia il fabbisogno complessivo di apparecchiature TAC e RMN nell’ambito territoriale dell’ ASL Lecce 2 di competenza, sia la localizzazione di tali apparecchiature, secondo il parametro dell’effettiva operatività delle medesime e dell’effettiva accessibilità.Il Servizio regionale avrebbe dovuto considerare non solo le domande di installazione presentate secondo un criterio cronologico, ma anche il numero e la dislocazione territoriale di analoghe apparecchiature “effettivamente” operanti ed accessibili nell’area di AUSL LE/2, poi accorpata nell’unica ASL Lecce (in cui confluiva anche ASL Le/1 a partire dal 28 dicembre 2006, a seguito della L.R. n. 39 del 2006, la cui efficacia per i terzi decorre, peraltro, dal 1 gennaio 2007).Dalla nota del 14 aprile 2011 n.1745, che la ASL Lecce trasmetteva al Servizio Programmazione Sanitaria regionale per il seguito di competenza, risultava che nell’ambito della ASL Lecce 2, alla data del 28 dicembre 2006, a fronte di un fabbisogno pari a 3 RMN e 6 TAC, erano autorizzate solo 2 RMN e 5 TAC; né poteva ritenersi esaurito il fabbisogno per via dei pareri favorevoli all’Istituto Santa Chiara S.r.l., resi con determinazioni 18 gennaio 2007 n. 6 e 26 novembre 2007 n. 402, su istanza del Comune di Castrignano del 20 ottobre 2006, per l’installazione di 1 Tac e di 1 RMN, e su istanza del Comune di Casarano del 21 dicembre 2006 per l’installazione di una TAC, trattandosi di apparecchiature non ancora in esercizio alla data del 28 dicembre 2006.
  1. Con delibera dirigenziale del 27.2.2017 n. 38, che la ricorrente Ars Radiologica S.r.l. impugna col ricorso in esame, la Regione dà ottemperanza al giudicato.L’atto dirigenziale, a seguito di contraddittorio con la struttura interessata, esprime parere favorevole al rilascio di autorizzazione, verificata la compatibilità col fabbisogno nell’ASL di competenza, attenendosi alle risultanze del “registro provvisorio delle strutture autorizzate all’utilizzo di g.m. TAC e RMN della Regione adottato con Dir. 61 del 27.3.2006,” e al dato di fatto che nella ASL LE/2, alla data del 29.12.2006, non vi era saturazione del fabbisogno di g.m. TAC e RMN (fabbisogno pari a 3 RMN e 6 TAC, mentre risultavano autorizzate 2 RMN e 5 TAC).La delibera ha escluso però che la stessa struttura, attualmente accreditata per la branca specialistica ambulatoriale di diagnostica per immagini, possa essere accreditata per la branca specialistica di diagnostica per immagini con utilizzo di grandi macchine, TAC e RMN, poiché a seguito della istituzione dell’unica ASL LE, a decorrere dal 1° gennaio 2007, ai sensi dell’art. 5, comma 3, della l.r. 39/2006, risulta ormai soddisfatto il relativo fabbisogno, essendo complessivamente installate e operanti n. 22 TAC e n. 8 RMN grandi macchine, in numero anzi superiore al fabbisogno regolamentare determinato, in proporzione alla popolazione residente, in 14 apparecchiature TAC e n. 7 RMN.
  1. La ricorrente lamenta l’erroneità di tali valutazioni, che farebbero riemergere nuovamente situazioni di fatto successive al 29.12.2006, in contrasto col giudicato, e lamenta che, comunque, le stesse macchine sono state autorizzate e accreditate per l’Istituto S. Chiara S.r.l., nel 2010 e nel 2011.
  2. Diversa la tesi sostenuta dall’Istituto S. Chiara S.r.l., costituita nel ricorso proposto da Ars Radiologica S.r.l. e ricorrente autonoma col ricorso n. 8389 del 2017, la quale lamenta il persistere del difetto di istruttoria.Nel valutare le grandi macchine già installate alla data del 29.12.2006, avrebbe dovuto tenersi conto dei pareri favorevoli già espressi e del criterio cronologico delle istanze presentate, e non solo delle risultanze del “registro provvisorio”, redatto in epoca anteriore, e facente riferimento alla situazione esistente alla data del 31.12.2005, da cui già emergerebbe la saturazione del fabbisogno nel territorio della provincia di Lecce; vi sarebbe la violazione palese di tutti i principi che regolano la materia della verifica regionale di compatibilità ribaditi anche dal giudicato.Si verificherebbe così una concentrazione di offerta di prestazioni nel distretto di Casarano, cui appartiene anche il comune di Ruffano in cui opera la ricorrente, con antieconomicità del servizio e squilibrio potenziale nella qualità delle prestazioni. L’art. 3 del Reg Reg 3/2006 esclude, poi, tassativamente dall’accreditamento le strutture eccedenti il fabbisogno.
  1. La Regione Puglia, costituitasi in entrambi i giudizi, insiste per l’inammissibilità ed il rigetto del ricorso proposto da Ars Radiologica S.r.l. e la legittimità dell’atto dirigenziale impugnato che ha dato ottemperanza al giudicato.
  2. Alla camera di consiglio del 22 febbraio 2018, i ricorsi sono stati trattenuti in decisione.

DIRITTO

  1. Va disposta, preliminarmente, la riunione dei ricorsi proposti per l’ottemperanza alla stessa sentenza.
  2. Il ricorso di Ars Radiologica S.r.l. non è fondato.
  3. Si tratta, in definitiva, della legittimità della delibera dirigenziale del 27.2.2017 n. 38, che nel dare ottemperanza alla sentenza n. 4190 del 2016 di questa Sezione, pur esprimendo parere favorevole per la ricorrente Ars Radiologica S.r.l. all’installazione delle grandi macchine TAC ed RMN, tuttavia, esclude che la stessa possa conseguire l’accreditamento per prestazioni con le stesse macchine, non essendo in possesso alla data del 29.12.2006 della necessaria autorizzazione di competenza comunale, preliminare rispetto all’autorizzazione all’esercizio dell’attività e all’accreditamento.Dopo l’accorpamento delle due ASL LE/1 e LE/2 nell’unica ASL LE, a decorrere dal 1° gennaio 2007, ai sensi dell’art. 5, comma 3, della l. r. n. 39/2006, risultano installate e operanti n. 22 TAC e n. 8 RMN grandi macchine, in numero superiore al fabbisogno regolamentare di 14 apparecchiature TAC e di n. 7 RMN; da qui l’impossibilità di conseguire l’accreditamento, per la non compatibilità con la programmazione regionale ex art. 20, comma 3, della l. r. 8/2004, vista l’eccedenza rispetto al fabbisogno.
  1. La ricorrente critica tali valutazioni, che farebbero riemergere nuovamente situazioni di fatto successive al 29.12.2007, in contrasto col giudicato.
  2. Preliminarmente, sono opportune alcune precisazioni sui rapporti tra gli atti di autorizzazione alla realizzazione, autorizzazione all’esercizio ed accreditamento istituzionale.Ai sensi dell’art. 8-ter del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, come modificato con l’art. 8 del D.lgs. n. 229/99, l’autorizzazione alla realizzazione di strutture e quella all’esercizio di attività sanitarie sono provvedimenti diversi e autonomi (sia logicamente che cronologicamente) rispetto all’accreditamento istituzionale, pur costituendo il necessario presupposto di quest’ultimo, qualora la struttura voglia accedervi e sia in possesso di ulteriori requisiti di qualificazione (C.d.S., sez. III, 10 luglio 2015, n. 3487).L’autorizzazione all’esercizio di attività sanitaria viene rilasciata a chi possiede i requisiti minimi, strutturali, tecnologici e organizzativi, stabiliti dall’allegato al D.P.R. 14 gennaio 1997, che attengono essenzialmente alla politica, agli obiettivi, alla qualità della struttura; la realizzazione o la modifica delle strutture presuppone da parte del Comune l’acquisizione della “verifica di compatibilità”, di competenza regionale, relativamente al “fabbisogno complessivo e alla localizzazione territoriale delle strutture presenti in ambito regionale, anche al fine di meglio garantire l’accessibilità ai servizi e valorizzare le aree di insediamento prioritario di nuove strutture” (comma 3 dell’art. 8 ter D.lgs. 502/1992).Tuttavia, poiché l’autorizzazione concerne l’erogazione di prestazioni a totale carico dell’utente privato e non comporta oneri finanziari per il bilancio regionale, a differenza di quanto accade alle strutture sanitarie accreditate che erogano prestazioni a carico del Servizio sanitario pubblico (art. 8- bis, comma 1, D.lgs. 502/1992 – ove abbiano stipulato contratti di acquisto delle prestazioni con le ASL nell’ambito della programmazione regionale del fabbisogno) – le strutture solo autorizzate non sono soggette ai limiti dei tetti di spesa e vengono prese in considerazione nell’attività programmatoria regionale in misura ben più attenuata (nel limite, appunto, della richiamata verifica di “compatibilità” e del possesso di requisiti minimi).L’autorizzazione all’esercizio di attività sanitarie, essendo espressione di un potere di accertamento della sussistenza di requisiti per l’esercizio di una libera attività economica, non ha effetti limitati nel tempo, salvo il venir meno dei requisiti stessi (C.d.S., Sez. III, 24/11/2015, n. 5344). Diversamente, ai sensi degli artt. 8-quater e 8-quinquies D.lgs. n. 502/1992, l’accreditamento, comportando la possibilità che il servizio sanitario pubblico si avvalga per la prestazione del servizio delle strutture private, con oneri a carico del bilancio pubblico, richiede la presenza di ulteriori requisiti di qualificazione, strutturali, tecnologici e organizzativi, definiti dalle Regioni con l’individuazione di specifici standard di qualità, nonché l’accertamento della funzionalità delle strutture rispetto agli indirizzi di programmazione regionale e la verifica positiva dell’attività svolta e dei risultati raggiunti, e dà titolo alla stipula di contratti con le ASL (C.d.S., III Sezione, 26 settembre 2013, n. 4788; 29 gennaio 2013, n. 550).Nell’ordinamento vigente, dunque, l’autorizzazione all’esercizio di attività sanitaria è provvedimento diverso rispetto all’accreditamento, essendo rilasciata sulla base di presupposti minori (requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi) rispetto a quelli richiesti per l’accreditamento, i quali ultimi attengono alla complessità organizzativa e funzionale della struttura, alla competenza e alla esperienza del personale richieste, alle dotazioni tecnologiche necessarie e in relazione all’attuazione degli obiettivi prioritari definiti dalla programmazione nazionale e regionale (C.d.S., Sez. III, 01/08/2014, n. 4101).
  1. Ciò posto, è evidente che la Regione ha dato corretta esecuzione al giudicato, nei limiti desumibili dallo stesso, che definiva il tempo e i criteri per l’istruttoria della valutazione di compatibilità di competenza regionale sull’istanza di autorizzazione alla realizzazione dell’ampliamento del centro diagnostico ricorrente con l’installazione di due grandi macchine, TAC e RMN.

Tale istruttoria si è completata con il rilascio di parere favorevole.

Tuttavia, come precisa la dirigenziale n. 38 del 2017 impugnata, nonostante l’esito favorevole della verifica di compatibilità per Ars Radiologica S.r.l., non può ritenersi doveroso “l’accreditamento”, del quale, peraltro, non si è occupato il giudicato.

Come si è detto, l’accreditamento presuppone l’avvenuto rilascio dell’autorizzazione da parte del Comune alla realizzazione dell’ampliamento; difatti, è ragionevole ritenere che l’esame dell’istanza di accreditamento, pur in presenza dell’autorizzazione rilasciata tempestivamente dal Comune sulla scorta di parere favorevole di compatibilità regionale, non avrebbe potuto essere presentata ed esaminata prima dell’accorpamento delle due ASL della provincia di Lecce nell’unica ASL Lecce, avvenuta appena due giorni dopo la richiesta di autorizzazione.

In altri termini, tenuto conto della data di presentazione dell’istanza di autorizzazione ai sensi dell’art. 8 ter del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 (29 dicembre 2006) e dei tempi di conclusione del procedimento per la verifica (novanta giorni ex art. 7, comma 2, l. r. n. 8/2004) è alquanto improbabile che il rilascio dell’autorizzazione da parte del Comune potesse avvenire entro due giorni e che, conseguentemente, entro i medesimi due giorni potesse essere richiesto ed istruito il procedimento per l’accreditamento.

Quand’anche riportato indietro nel tempo, non è ragionevolmente riferibile alla data del 29 dicembre 2006 l’ulteriore verifica di compatibilità con la programmazione sanitaria regionale dell’accreditamento delle grandi macchine autorizzate per Ars radiologica S.r.l..

Poiché dal 1 gennaio 2007 è divenuta efficace la fusione delle ASL LE/1 e LE/2 anche rispetto ai terzi, ai sensi dell’art. 5, comma 3, della l. r. n. 39 del 2006, si è venuta a determinare nella neo istituita ASL LE quella nuova situazione di fatto, consistente nell’eccedenza di grandi macchine installate e operanti (n. 22 TAC e n. 8 RMN) rispetto al fabbisogno regolamentare di n. 14 apparecchiature TAC e di n. 7 RMN, che non avrebbe consentito un esito positivo della nuova valutazione di compatibilità finalizzata all’accreditamento, mentre la verifica della presenza di fabbisogno rispetto all’istanza di autorizzazione è stata condotta correttamente con riguardo al fabbisogno di RMN e TAC nella sola ASL LE/2, ancora operante alla data di presentazione dell’istanza.

Per cui deve ritenersi legittima la determina dirigenziale impugnata, che dà ottemperanza al giudicato, nella parte in cui, nonostante il parere di compatibilità all’autorizzazione, esclude dall’accreditamento l’utilizzo delle grandi macchine TAC e RMN, pur non applicando la sospensione degli accreditamenti prevista dall’art. 3, comma 32, della l. r. n. 40 del 31.12.2007, che fa salve le istanze presentate fino alla entrata in vigore della legge e quelle che hanno già ottenuto parere di compatibilità.

Tale determina è conforme alla disciplina dell’art. 20, comma 3, della l. r. n. 8/2004, dell’art. 8 quinquies, d.lgs. n. 502/1992, che stabiliscono come l’autorizzazione alla realizzazione e all’esercizio non produce effetti vincolanti ai fini della procedura di accreditamento istituzionale, che si fonda sul diverso criterio di “funzionalità” rispetto alla programmazione regionale.

Si ribadisce che il procedimento per l’accreditamento è procedimento autonomo, che comporta tempi di svolgimento ulteriori rispetto all’autorizzazione alla realizzazione e all’esercizio dell’attività, al fine della verifica di diversi requisiti e presupposti, e per cui si rende necessaria ulteriore e diversa valutazione di compatibilità con la programmazione regionale sanitaria, atteso che l’accreditamento determina la possibilità che il servizio sanitario pubblico si avvalga delle prestazioni rese dal centro diagnostico privato, con oneri a carico del bilancio pubblico.

Tale ulteriore verifica di compatibilità con la programmazione sanitaria e le previsioni di spesa non poteva essere condotta se non tenendo conto del fabbisogno della ASL LE di nuova istituzione, efficace a partire dall’1.1.2007.

  1. Le conclusioni raggiunte valgono a ritenere infondato il ricorso di Ars Radiologica S.r.l., essendo stata data corretta esecuzione al giudicato e dichiarare in parte fondato il ricorso autonomo proposto dall’Istituto Santa Chiara S.r.l., nella parte in cui chiede che sia escluso l’accreditamento in favore di controparte.
  2. Le spese si compensano tra le parti, in considerazione della complessità della vicenda e del travagliato iter giudiziario.

P.Q.M.

Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza), rigetta il ricorso n.r.g. 3043 del 2017 proposto da Ars Radiologica S.r.l. e, per l’effetto, dichiara legittima la delibera dirigenziale n. 38 del 27.2.2017.

Accoglie in parte, nei sensi di cui in motivazione, il ricorso n.r.g. 8389 del 2017 proposto dall’Istituto Santa Chiara S.r.l..

Compensa tra le parti le spese di giudizio.

Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 22 febbraio 2018 con l’intervento dei magistrati:

Marco Lipari, Presidente

Lydia Ada Orsola Spiezia, Consigliere

Giulio Veltri, Consigliere

Paola Alba Aurora Puliatti, Consigliere, Estensore

Stefania Santoleri, Consigliere

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