In seguito ad una transazione in cui l’Azienda Sanitaria ha riconosciuto il danno patito dal paziente sottoposta ad intervento chirurgico, è compito del giudice contabile, di fronte alla domanda del Procuratore regionale – volta ad ottenere dal medico, estraneo alla transazione, la restituzione di quanto pagato dall’azienda sanitaria a titolo di danno conseguente a colpa medica – valutare se le condotte del medico imperite, imprudenti, non conformi alle linee guida siano da porre in diretta ed esclusiva relazione col fatto di danno poi risarcito dall’azienda sanitaria, posto che la relazione tra danno erariale e colpa medica risiede nel fatto che senza la seconda non vi sarebbe stato un esborso. 
Con la conclusione che, se oltre alle condotte del sanitario convenuto nel giudizio erariale, il fatto dannoso risarcito nella fase transattiva è riconducibile anche a diverse cause, esterne (concause) e queste o non vengono valutate dall’attore o rimangono estranee al giudizio, non può concludersi per una dimostrazione del nesso di causalità e quindi per l’accoglimento della domanda.
testo integrale
Corte dei Conti, sez. Giurisdizionale Calabria, sentenza 20.7.2015 n.153. Presidente: Condemi; relatore: Lorelli
Uditi all’udienza pubblica del 7 luglio 2015 la relazione del consigliere relatore, il Procuratore Regionale, R. Scerbo e gli avv.ti Sdanganelli, Gatto e Nicotera FATTO
Con atto di citazione depositato il 26/7/2012, la Procura regionale presso questa Sezione giurisdizionale della Corte dei conti ha convenuto in giudizio i dott.ri Giovanni Fera e Raffaele Grasso, medici dipendenti dell’Ospedale di Lamezia Terme, per sentirli condannare al risarcimento del danno di € 34.000,00, oltre a rivalutazione monetaria, interessi legali e spese di giudizio, in favore dell’A.S.P. di Catanzaro, da ripartirsi in parti uguali tra gli stessi, a titolo di colpa grave ed in relazione ad un intervento chirurgico di asportazione di lesione del seno mascellare secondo Caldwell-Luc, svolto il 2/5/2008 sulla paziente Maria Macrina.
Precisa il Procuratore regionale che l’A.S.P. di Catanzaro, nel cui ambito territoriale rientra il Nosocomio di Lamezia Terme, avrebbe liquidato la somma di € 34.000,00 alla sig.ra Macrina a titolo transattivo e con riferimento alla richiesta di risarcimento danni dalla stessa avanzata, in conseguenza del danno biologico permanente conseguito alla non riuscita dell’intervento chirurgico. L’intervento eseguito dai dott.ri Fera, Grasso e Natalia sarebbe stato, secondo l’attore, malamente eseguito e sottolinea una grave inosservanza dei doveri di diligenza e perizia professionale dei sanitari.
Si è costituito in giudizio il 24/2/2014 con l’avv. Sdanganelli, il dott. Grasso deducendo di essere rimasto estraneo alla gestione del sinistro ed alla transazione e criticando gli esiti della consulenza assicurativa, sulla cui scorta il P.M. avrebbe avviato l’azione; rappresenta nel merito che la paziente sarebbe stata sin dall’inizio edotta in ordine ai rischi dell’intervento e quindi chiede di essere mandato assolto.
Con comparsa depositata il 27/2/2014 ed il patrocinio degli avv.ti Vincenzo Gatto e Giancarlo Nicotera, si è costituito il dott. Fera, rappresentando la correttezza ed appropriatezza dell’intervento medico eseguito e producendo dettagliata consulenza medico-legale di parte a sostegno delle proprie tesi ed argomentazioni difensive; rappresenta inoltre che l’A.S.P. di Catanzaro avrebbe discrezionalmente ed immotivatamente dato seguito alla richiesta risarcitoria, senza che fosse stata preventivamente operata una indagine . Chiede quindi di essere mandato assolto ed, in subordine, che venga applicato il potere riduttivo; in via istruttoria domanda CTU volta ad una valutazione della propria condotta professionale.
Con ordinanza istruttoria n.120/2014 del 19 marzo 2014, veniva disposta Consulenza tecnica d’ufficio, affidandola all’Ospedale Policlinico Federico II di Napoli, reparto di Otorinolaringoiatria, situato in Napoli, fissando i seguenti quesiti:
1) valutare l’appropriatezza delle cure mediche approntate dai dott.ri Fera e Grasso alla sig.ra Maria Macrina a far data dal suo ingresso in Ospedale;
2) accertare se le condotte professionali tenute e le cure mediche approntate dai dott.ri Fera e Grasso siano state connotate alla ordinaria scienza e conoscenza, sulla base della diagnosi di ingresso della sig.ra Macrina e delle condizioni cliniche oggettive in cui versava, si da escludere in capo ai due sanitari ogni ipotesi di colpa grave o dolo nell’evento dannoso;
3) valutare ed accertare se nei comportamenti e nelle prescrizioni cliniche e mediche approntate dai dott.ri Fera e Grasso, sia ravvisabile grave negligenza o grave imperizia o inosservanza di protocolli scientifici del settore;
4) accertare se le condotte professionali tenute dai dott.ri Fera e Grasso abbiano rappresentato la causa certa o massimamente probabile dell’evento dannoso a carico della sig.ra Macrina, anche sulla base delle pregresse condizioni di salute della paziente.
Con successiva ordinanza n.304/2014 del 12/11/2014, su richiesta dei c.t.u. e considerata la assoluta necessità di continuare ad avvalersi dell’ausilio della struttura sanitaria pubblica collegialmente nominata c.t.u., veniva differito di giorni novanta il termine per la resa del parere da parte del reparto di Otorinolaringoiatria dell’Ospedale Policlinico Federico II di Napoli.
Il 9/3/2015 il c.t. di parte dei convenuti, prof. G.A. Bertoli, ha depositato una relazione di consulenza di parte.
Infine, con ordinanza n.71/2015 del 14/4/2015, è stata concessa ulteriore proroga per il deposito della c.t.u.
Il 3/7/2015 è stata depositata la relazione di c.t.u. a firma dei nominati dott.ri Niola e Mesolella, designati dall’Ospedale Policlinico Federico II di Napoli.
All’udienza del 7/7/2015 le parti si sono riportate alle rispettive difese e conclusioni.
D I R I T T O
- Vanno in primis passate in rassegna le eccezioni per le quali, essendo rimasti i convenuti estranei tanto al giudizio civile, quanto e soprattutto, alla transazione tra l’A.O. e la Signora Macrina, dalla quale è disceso l’esborso di denaro pubblico del quale l’attore chiede la refusione, essi andrebbero mandati assolti.
Le eccezioni sono infondate e vanno reiette.
Questa Corte dei conti ritiene pacificamente la idoneità della transazione a rappresentare fondamento dell’azione di danno erariale da parte della Procura regionale anche nei casi in cui il danno origini da condotte del dipendente legato alla p.a. dal rapporto di servizio ed egli sia rimasto processualmente estraneo alle trattative (in tema di responsabilità medica cfr. Corte dei conti, Sez. giurisd. Emilia Romagna, 17 luglio 2014, n.124 e Sez. giurisd. Piemonte, 5 ottobre 2012, n.145).
- Nel merito si osserva quanto in appresso:
la giurisprudenza della Suprema Corte riconosce in capo all’equipe medica – tranne che per attività specifiche, distintamente imputabili in capo ad alcuni operatori – una responsabilità corale in cui tutti esercitano un’attività di controllo sul buon andamento dell’intervento.
Nell’esercizio della propria professione, il medico deve sempre mantenere alta e vigile la propria attenzione, per evitare di mettere a repentaglio la vita o, comunque, la salute dei pazienti.
Non può certo affermarsi un criterio di “relatività” dell’impegno dei medici, in ipotesi oscillante a seguito delle contingenze personali e familiari, contingenze che possono legittimamente essere fronteggiate con le modalità appropriate (congedi ecc.).
2.1. Orbene, preso atto degli arresti giurisprudenziali della Suprema Corte in ordine ai profili di colpa nell’esercizio della professione sanitaria, con particolare riferimento all’individuazione del nesso di causalità tra condotta ed evento, nonché dei principi, abbastanza consolidati nella giurisprudenza della Corte dei conti, in materia di colpa medica nell’ambito del giudizio di danno erariale, va puntualizzato che non ogni condotta diversa da quella doverosa, implica colpa grave, ma solo quella che sia caratterizzata da particolare negligenza, imprudenza od imperizia e che sia posta in essere senza l’osservanza, nel caso concreto, di un livello minimo di diligenza, prudenza o perizia; occorre precisare, inoltre, che tale livello minimo dipende dal tipo di attività concretamente richiesto all’agente e dalla sua particolare preparazione professionale, in quel settore della P.A. al quale è preposto (cfr. Corte dei conti, Sez. Appello Sicilia, n.418/2014, cit.).
Una giurisprudenza in materia di colpa medica, invero particolarmente restrittiva, ricorda come la colpa grave si concretizzi “in un comportamento non consono a quel minimo di diligenza richiesto nel caso concreto ed improntato ad evidente imperizia, superficialità, trascuratezza ed inosservanza degli obblighi di servizio, che non risulta giustificato dalla presenza di situazioni eccezionali ed oggettivamente verificabili, tali da impedire all’agente il corretto svolgimento delle funzioni volte alla tutela degli interessi pubblici a lui affidati” (cfr. Corte dei conti, Sez. Appello Sicilia, 23 gennaio 2012, n.18).
Venendo poi al nesso di causalità, ai fini dell’affermazione di una responsabilità amministrativo-contabile, è necessario che in una all’elemento soggettivo del dolo o della colpa grave, la condotta tenuta sia diretta cagione del danno. Tale questione assume connotati particolari nel caso di danno indiretto e, segnatamente, di danno erariale discendente da riconoscimento di una colpa medica.
Infatti, posto che la relazione tra danno erariale e colpa medica risiede nel fatto che senza la seconda non vi sarebbe stato un esborso, è compito del giudice contabile, di fronte alla domanda del Procuratore regionale – volta ad ottenere dal medico la restituzione di quanto pagato dall’azienda sanitaria a titolo di danno conseguente a colpa medica – valutare se le condotte del medico imperite, imprudenti, non conformi alle linee guida siano da porre in diretta ed esclusiva relazione col fatto di danno poi risarcito dall’azienda sanitaria.
Con la conclusione che, se oltre alle condotte del sanitario convenuto nel giudizio erariale, il fatto dannoso risarcito è riconducibile anche a diverse cause, esterne (concause) e queste o non vengono valutate dall’attore o rimangono estranee al giudizio, non può concludersi per una dimostrazione del nesso di causalità e quindi per l’accoglimento della domanda.
2.2. Nel caso che occupa, il Collegio ha proceduto ad una ricostruzione dei fatti sulla scorta di tutti gli elementi di prova offerti dalle parti e di quelli eventualmente acquisiti ex officio.
Nella fattispecie, tale ricostruzione dei fatti e, soprattutto, della valutazione delle condotte dei convenuti, ai fini del giudizio di sussistenza dell’elemento soggettivo del dolo o della colpa grave, viene svolta dal Collegio sulla scorta del qualificato apporto di un Istituto pubblico di ricerca scientifica, cui è stato conferito il compito di stendere una relazione medica, sulla scorta di quanto stabilito – prima che dalle disposizioni del c.p.c. in materia di consulenze tecniche d’ufficio – dal Capo V del R.D. n.1038/1933 e dall’art.73 del R.D. n.1214/1934.
Quanto all’elemento soggettivo della colpa grave in capo ai convenuti, inteso nella accezione tipica di cui agli arresti giurisprudenziali più condivisi di questa Corte dei conti, esso non può ritenersi dimostrato e, quindi, non può essere ritenuto sussistente.
Il Collegio, in carenza di un quadro documentale dell’attore sufficientemente chiaro ed univoco, ha ritenuto doveroso affidare ad una delle Strutture sanitarie pubbliche più esperte, una richiesta di relazione sui fatti di causa, sottoponendo i quesiti sopra evidenziati in fatto.
L’Ospedale Policlinico Federico II di Napoli ha designato due medici, rispettivamente DIRETTORE DELLA SCUOLA SPECIALIZZAZIONE
IN MEDICINA LEGALE e RESPONSABILE U.O. VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE DEL DANNO ALLA PERSONA (dr. Niola) e RESPONSABILE U.O. PREVENZIONE ONCOLOGICA IN OTORINOLARINGOIATRIA, DIPARTIMENTO ATTIVITA’ INTEGRATA TESTA COLLO SEZIONE DI OTORINOLARINGOIATRIA della SCUOLA DI MEDICINA E CHIRURGIA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II (dr. Mesolella), i quali hanno depositato in data 3/7/2015 una dettagliata relazione sui fatti di causa.
Il Collegio, invero, non ha obiettiva ragione per discostarsi dal parere medico-legale reso, che appare satisfattoriamente argomentato ed atto – grazie alle ampie e puntuali precisazioni svolte, quivi da intendersi integralmente richiamate – a superare tutti i dubbi che emergevano dalle pronunce penali di condanna.
Invero, senza nuovamente riportare testualmente l’articolato contenuto del parere, che è da intendersi qui integralmente recepito, i c.t.u. hanno ben argomentato come non vi sia stata colpa grave dei convenuti nell’evento letale.
I medici dell’Ospedale Policlinico Federico II di Napoli hanno evidenziato, infatti, come:
“Dalla valutazione esclusiva della documentazione agli atti si ritiene che la diplopia insorta nel decorso post-operatorio (“paresi del retto mediale con diplopia crociata con componente verticale”, cfr. cartella clinica n. 816537) sia conseguenza dell’incarceramento del muscolo retto mediale nella deiscenza in corrispondenza della lamina papiracea, esito del pregresso intervento di polipectomia naso-sinusale destra che la Sig.ra Macrina aveva subito il 9/11/2007 presso il reparto di ORL dell’Azienda Ospedaliera “Mater Domini” dell’Università degli Studi “Magna Graecia” di Catanzaro: “Polipectomia naso-sinusale destra: apertura e toilette del seno mascellare destro, etmoidectomia anteriore e posteriore, riventilazione del seno frontale; turbinotomia inferiore bilaterale con microdebrider (FESS)” .
Per la presenza di sintomatologia algica in regione mascellare e sopraorbitaria destra e per la presenza di materiale flogistico nel seno mascellare di destra evidenziato all’esame TC effettuato in data 21/02/2008 si rese necessario un re-intervento chirurgico.
Pertanto in data 2/05/2008 i dottori Fera e Grasso eseguirono il suddetto intervento durante il quale evidenziarono una “resezione inferiore del turbinato medio da precedente intervento. Sulla parete laterale si repertano numerose lacinie fibrose connesse alla faccia mediale del turbinato medio nonché tessuto iperplastico in corrispondenza di ampia deiscenza della lamina papiracea di destra. si reperta tessuto adiposo periorbitario aggettante in fossa nasale”.
Si precisa, poi, nella consulenza che le “lesioni ascrivibili … a paralisi da incarceramento del muscolo retto mediale dell’occhio destro con deficit del campo visivo al quadrante superiore, diplopia dello sguardo laterale e verticale, limitazione di 2/3 dei movimenti laterali dell’occhio destro, enoftalmo” riportate dalla sig.ra Macrina, furono “una complicanza non prevedibile in quanto la TC preoperatoria non aveva evidenziato alcuna alterazione della continuità della lamina papiracea e non prevenibile dal momento che il quadro operatorio era sovvertito dal precedente intervento ed erano presenti, come detto, residui fibrosi adesi tra la neoformazione recidivata e il tessuto adiposo peri-orbitario aggettante in fossa nasale…. Si può pertanto presumere che nel corso degli anni, indipendentemente dall’intervento chirurgico che la Sig. ra Macrina ha subito, si sarebbe potuta rilevare un’invasione dell’orbita con una potenziale comparsa di un deficit visivo o della motilità dei muscoli oculari e possibile insorgenza di proptosi e diplopia”.
I consulenti hanno, a termini del c.p.c., inviato le proprie conclusioni provvisorie anche al c.t. dell’attore, il quale ha fatto pervenire alcune proprie valutazioni scientifiche che sono state però confutate nell’ambito della relazione finale.
Anche rispetto a tali confutazioni, le quali coincidono pure con le prospettazioni scientifiche del consulente dei convenuti dott. Bertoli, ritiene il Collegio di poter aderire alla tesi dei c.t.u. che si esprime in termini non probabilistici – i quali, comunque, escluderebbero una colpa grave – ma in termini di certezza.
Infatti, la relazione di c.t.u. illustra ampia letteratura clinica e medica e finisce con il ritenere aderenti le condotte dei sanitari convenuti alle prevalenti e riconosciute linee guida, il che vale ulteriormente ad escludere la colpa grave.
Le ulteriori prospettazioni scientifiche del c.t. di parte dott. Bertoli, appaiono sostanzialmente confermare le valutazioni dei c.t. sotto un profilo prettamente scientifico e clinico, sicché difettano al Collegio elementi di sorta a sostegno delle tesi attoree che non siano le indicazioni del c.t. della Procura, in ordine alle quali però si è già detto sopra.
Conclusivamente i consulenti tecnici d’ufficio ritengono che:
“1) Dalla valutazione della documentazione agli atti, la condotta dei medici Fera e Grasso che ebbero in cura la Sig.ra Macrina, appare appropriata in quanto commisurata all’indicazione del re-intervento chirurgico, resosi necessario dalla presenza di una forte sintomatologia algica naso-sinusale, alla tipologia di approccio chirurgico (approccio combinato endoscopico e Caldwell-Luc) indicato secondo linee guida per estensioni massive del papilloma invertito e in caso di recidive;
2) Le condotte professionali tenute e le cure mediche effettuate dai dottori Fera e Grasso sono state connotate dalla ordinaria scienza e conoscenza, pertanto non è ascrivibile in capo ai due Sanitari alcuna ipotesi di colpa grave o dolo nell’evento dannoso;
3) Non è ravvisabile, a nostro avviso, alcun profilo di grave negligenza o imperizia nei comportamenti e nelle prescrizioni cliniche e mediche effettuate dai dottori Fera e Grasso.
I fattori causali dell’evento di danno non erano prevedibili, non essendovi evidenziata alcuna alterazione agli esami strumentali pre-operatori (T.C.) e non facilmente evitabili vista la complessità del quadro obiettivo che si è configurato agli operatori (lacinie cicatriziali che impegnavano la deiscenza in corrispondenza della lamina papiracea). Ne consegue che nonostante i chirurghi avessero contezza dell’anamnesi e del pregresso intervento subito dalla Sig.ra Macrina con tutte le possibili difficoltà operatorie relative al re intervento e i rischi ad esso correlati l’imprevedibilità di quanto oggettivato ha condizionato l’esito dell’intervento.
4) Si può con ragionevole attendibilità ritenere che l’evento responsabile della diplopia occorsa alla Sig. Macrina, nell’immediato decorso post-operatorio sia identificabile nell’incarceramento di briglie aderenziali flogistico-cicatriziali nella deiscenza della lamina papiracea residuata al primo intervento.
Si ritiene infatti che non sia stata effettuata da parte dei Sanitari alcuna manovra traumatica diretta sulla sottile lamina ossea della papiracea che divideva l’orbita (e quindi i muscoli oculomotori ed in particolare il retto mediale) dalla cavità nasale; tuttavia l’impegno del muscolo retto mediale nella deiscenza della papiracea possa essere avvenuto con meccanismo indiretto per trazione sulle aderenze cicatriziali formatesi successivamente al primo intervento.
Si segnala in proposito che in cartella clinica nella descrizione dell’intervento gli operatori rilevavano la presenza “sulla parete laterale di numerose lacinie fibrose connesse alla faccia mediale del turbinato medio nonché tessuto iperplastico in corrispondenza dell’ampia deiscenza della lamina papiracea di destra. Si reperta tessuto adiposo periorbitario aggettante in fossa nasale”.
Appaiono pertanto di significativa importanza nella causalità dell’evento gli esiti cicatriziali e la deiscenza della lamina papiracea che sono residuati al primo intervento a cui fu sottoposta la Sig.ra Macrina.
E’ comunque altamente probabile che la patologia di cui era affetta la Sig.ra Macrina a distanza di breve tempo anche senza che fosse effettuato l’intervento potesse determinare un’invasione orbitaria attraverso l’erosione della lamina papiracea con lateralizzazione del contenuto orbitario, così come descritto in numerosi casi della letteratura, determinando comunque deficit della motilità oculare con diplopia”.
Data la inequivocabile esclusione degli elementi della responsabilità, la domanda non può essere accolta, stante la accertata esclusione della sussistenza tanto dell’elemento soggettivo del dolo o della colpa grave quanto quella del nesso di causalità tra condotte e fatto lesivo poi risarcito.
- A termini dell’art.10-bis, comma 10, del D.L. 30 settembre 2005, n.203, conv. in legge 2 dicembre 2005, n.248, e successive modifiche, deve procedersi alla liquidazione delle spese di giudizio spettanti ai convenuti prosciolti per la rispettiva difesa, ponendole a carico dell’A.S.P. di Catanzaro, cui pure vanno addossate le spese di CTU.
Visto il D.M. 10 marzo 2014, n.55, concernente il “Regolamento recante la determinazione dei parametri per la liquidazione dei compensi per la professione forense, ai sensi dell’art. 13, comma 6, della legge 31 dicembre 2012, n. 24”, da applicarsi in difetto di accordo tra le parti, si liquida il compenso dei difensori nella misura di € 1.796,00 per ciascuno dei convenuti assolti, oltre IVA e CPA, fermo restando il diritto al rimborso delle spese previste dall’art. 2, comma 2, del succitato D.M..
Le spese di c.t.u., a fronte delle richieste di liquidazione fatte pervenire, possono liquidarsi in complessivi € 3.200,00, oltre IVA che verranno
corrisposti dall’A.S.P. di Catanzaro direttamente dell’Ospedale Policlinico Federico II di Napol
P. Q. M.
La Sezione giurisdizionale della Corte dei conti per la Regione Calabria, definitivamente pronunciando,
R E S P I N G E
la domanda della Procura attrice e liquida, ai sensi dell’art.10-bis, comma 10, del D.L. 30 settembre 2005, n.203, conv. in legge 2 dicembre 2005, n.248, e successive modifiche ed ai fini del relativo rimborso, da eseguirsi da parte dell’A.S.P. di Catanzaro, gli onorari ed i diritti spettanti ai difensori nella misura di € 1.796,00, per ciascun convenuto, oltre IVA e C.P.A. Liquida in via definitiva in favore dell’Ospedale Policlinico Federico II di Napoli, la somma complessiva di euro 3.200,00, oltre IVA, comprensiva dell’anticipo già liquidato e detratto lo stesso se già corrisposto, che pone a carico dell’A.S.P. di Catanzaro.